Karol Virsík

Etické problémy eutanázie

Pod eutanáziou sa rozumie v praxi uskutočňované ukončenie života u ľudí trpiacich nevyliečiteľnou, extrémne bolestivou, alebo zúfalosť vyvolávajúcou chorobou, alebo telesnou vadou. Pochádza z gréckeho slova euthanatos – dobrá smrť a považuje sa za aktívnu, ak ide o vyslovene vedomé ukončenie života, napríklad smrtiacou injekciou, alebo za pasívnu, ak sa ťažko chorému neposkytne primeraná lekárska starostlivosť, napríklad zastavením podávanie pre život dôležitých liekov, alebo odborne neodôvodneným predčasným odpojením chorého od mechanickej ventilácie.
Najsmutnejšou formou eutanázie je tzv. rodinná, ktorá sa stále častejšie objavuje na lôžkových oddeleniach, kde chorí, väčšinou osoby vo vyššom veku, predčasne zomierajú, opustení svojimi najbližšími príbuznými.
Je len samozrejmé, že eutanázia, i keď je spojená s klinickou praxou, dotýka sa celej spoločnosti, bez ohľadu na príslušnosť k lekárskemu povolaniu. Táto sa však k tejto závažnej etickej problematike stavia rozporuplne.
Už v prvých známych lekárskych kódexoch považuje sa život za nevysloviteľnú hodnotu, ktorú treba chrániť, nesmie sa svojvoľne poškodzovať alebo ukončiť. Klasická grécka medicína formuluje svoje etické zásady v tzv. Hyppokratovej prísahe, ktorú museli zložiť kandidáti lekárskeho povolania a ktorá určovala základné princípy lekárstva. Tie zostali v zásade platné až dodnes - s malými zmenami podmienenými odlišným chápaním úlohy lekára takmer pred 3000 rokmi. Podľa Hippokratovej prísahy sľubovali budúci liečitelia okrem iného ”nikomu nikdy nedám liek pôsobiaci smrť, i keby ma o to žiadal, ani nikdy nedám radu tohto druhu. Rovnako a nikdy žiadnej žene nevyvolám prerušenie tehotenstva.”
Základný princíp Hippokratovej prísahy ”chrániť život za každých okolností” je zakotvený aj v dnešných sľuboch, ktoré skladajú absolventi väčšiny lekárskych fakúlt. Nič sa v nich nehovorí o tom, že by mal lekár organizovať aj smrť alebo umieranie, naopak, absolvent sa zaväzuje chrániť život, a nie ho ukončiť v ním stanovenom okamžiku. Inak by vlastne nahradzoval postavenie a funkciu profesionálneho kata, ktorý po vynesení rozsudku smrti súdom ukončí život odsúdeného. Je to úplne v rozpore a nezlučiteľné so základnými princípmi lekárskeho povolania. V Európskej únii je trest smrti neprípustný.
Od konca 18. storočia, keď došlo k mohutnému rozvoju prírodných vied, začali sa objavovať nové názory a filozofické úvahy o tzv. oslobodení človeka zo zajatia tradičných princípov. Aj pohľad na ľudský život sa začal vedecky formulovať a pokladať za zákonitý biologický jav, nad ktorým môže človek získať plnú kontrolu a mať zaň plnú zodpovednosť. Takto došlo aj k úvahám, ktoré výrazne ožili v čase medzi dvoma svetovými vojnami, zabrániť útrapám nevyliečiteľne chorých a o možnosti ukončiť utrpenie chorého, keď ani najkvalitnejšia starostlivosť nemôže zaručiť zlepšenie zdravotného stavu a uľaviť jeho ťažkostiam.
Za jeden z opodstatnených dôvodov šírenia týchto názorov treba považovať devalváciu klasických hodnôt a morálne škody vyvolané l. svetovou vojnou. Cena ľudského života klesla a nad tradičnými hodnotami zvíťazili požiadavky hmotného blahobytu. Postupne dochádza, najmä vo vyvinutých krajinách, k ekonomizácii zdravotnej starostlivosti a nastoľuje sa otázka, či má význam investovať do ťažko chorého pacienta s malým výhľadom na uzdravenie, alebo aktívne či pasívne ukončiť jeho život.
Eutanázia je rozporuplný problém. Niektorí autori tvrdia, že chorý má právo zomrieť na vlastnú žiadosť. Druhá skupina odmieta aktívnu eutanáziu: podanie smrtiacej injekcie, pretože to dovoľuje človekovi zabiť druhého človeka, pritom súhlasí s pasívnou eutanáziou prerušením podávania lekárskej starostlivosti podporujúcej život (lieky, výživné roztoky a pod.) chorým, ktorí o to žiadajú. Tretia skupina odmieta aktívnu aj pasívnu eutanáziu, považuje túto činnosť za nemorálnu a na tejto činnosti zúčastnených za vrahov a samovrahov.
Aj podľa Listiny základných práv a slobôd, schválenej v roku 1948 v Helsinkách a znovu prerokovanej pod záštitou OSN v roku 1993 vo Viedni, ”ľudský život je hodný ochrany už pred narodením, nikto nesmie byť zbavený života a trest smrti sa nepripúšťa”. Bola však schválená aj výnimka, podľa ktorej nie je porušením ľudských práv, ak bol niekto zbavený života podľa zákona v tej ktorej krajine. Preto aj dnes existuje trest smrti, umelé ukončenie tehotnosti a v niektorých štátoch sveta je podľa platného zákona prípustná aktívna eutanázia. Tento stav vznikol tým, že v záverečnom dokumente viedenskej konferencie sa neprijal princíp univerzálnosti, ale iba kompromisná formula.
Jediným štátom na svete, kde bola prechodne uzákonená aktívna eutanázia, bolo severné teritórium Austrálie. V roku 1996 tam vyšiel zákon povoľujúci lekárom praktikovať za určitých okolností a podmienok aktívnu eutanáziu. Aj napriek tomu, že sa pre tento zákon vyjadrila formou ľudového hlasovania väčšina obyvateľstva územia, ešte v tom istom roku bol pozastavený a začiatkom roku 1997 zrušený. V krátkom období jeho platnosti bol použitý iba dvakrát.
Podľa rozhodnutia Najvyššieho súdu USA z roku 1990 majú pacienti, ktorí jasne prejavia svoje prianie, právo na pasívnu eutanáziu. Svoje prianie môžu vyjadriť písomne a ich overeným podpisom. Vo vyhlásení vyjadrujú svoje rozhodnutie, ktorý zo spôsobov starostlivosti by uprednostnili, ak by v prípade choroby alebo zranenia nevedeli vyjadriť svoje prianie o lekárskej starostlivosti, keďže nebudú schopní komunikovať a toto rozhodnutie sami prijať. Jedná sa predovšetkým o rozhodnutie nebyť resuscitovaný, čím sa obchádza slovo eutanázia, ktoré vyvoláva nepriaznivé emócie.
Základné podmienky pre prípadnú aktívnu eutanáziu formulovala v roku 1984 Holandská kráľovská lekárska spoločnosť takto: Nevyliečiteľne chorý duševne spôsobilý a dospelý človek s jednoznačne infaustnou prognózou, ktorý trpí neznesiteľnými a nezvládnuteľnými bolesťami a opakovane žiada o milosrdnú smrť, môže zomrieť rukou lekára na základe rozhodnutia súdu.
V roku 2001 schválil holandský parlament návrh zákona pod názvom Aktívna pomoc pri umieraní. Podľa tohto zákona aktívna pomoc pri umieraní je za určitých okolností a podmienok nielen beztrestná, ale vyslovene povolená. Na rozdiel od doteraz platného zákona nemá byť pomoc pri umieraní povolená na základe rozhodnutia súdu, ale komisiou expertov. Okrem dospelých sú do rámca zákona zahrnuté aj deti staršie ako 12 rokov. Pôvodná verzia, podľa ktorej by tieto deti mohli byť navrhnuté na podanie smrtiaceho jedu aj bez súhlasu rodičov, bola po masívnom proteste verejnosti zrušená. Rozhodnutie holandského parlamentu vyvolalo vo väčšine štátov Európy vlnu nesúhlasu nielen v spoločnosti, ale aj u zástupcov Lekárskeho stavu. Valné zhromaždenie parlamentu Európskej únie prijalo veľkou väčšinou hlasov stanovisko, v ktorom poslanci zo 40 krajín Európy potvrdili zákaz úmyselného zabitia smrteľne chorých alebo zomierajúcich. Žiadajú zlepšenie medicínskej a psychologickej opatery u chorých a ich príbuzných a podporu iniciatív na zriadenie hospicov.
Skutočnosťou je, že veľa ľudí má obavy z pripojenia k prístrojom a z veľkých bolestí, ktoré by v zlom stave prežívali bez psychickej alebo duševnej pomoci a akejkoľvek perspektívy. Tieto starosti sú isto oprávnené, ale holandský zákon o eutanázii je falošnou odpoveďou na daný problém. Nezaoberá sa iba problémom ukončenia opatrení predlžujúcich život, ako je dýchanie pomocou prístroja, ale hovorí o aktívnom ukončení života. Podľa názoru väčšiny autorov rozhodujúcim argumentom v diskusii o holandskom zákone je, že nie je v praxi zaručená podmienená dobrovoľnosť, ba čo viac, dnes už nie je daná. Nikto nemôže zaručiť, že príbuzní nevyliečiteľne chorého člena rodiny, ktorí sa cítia preťažení jeho ošetrovaním, alebo majú dokonca finančné dôvody, nebudú robiť nátlak, aby chorý žiadal o pomoc pri svojom zomieraní. Toto svoje prianie môžu vyjadriť tak presvedčivo a energicky, že nakoniec tak pacient, ako aj lekár môžu podľahnúť ich prispôsobeným argumentom.
Ošetrovanie smrteľne chorých pacientov, najmä čo sa týka liečby bolesti, dosiahlo v poslednom čase podstatný pokrok. Škoda však, že z toho neťažia všetci chorí rovnakou mierou. Paliatívna medicína nie je nikde v Európe dokonale vyvinutá a nie je to isto náhoda, že práve v Holandsku je podľa názoru expertov na nízkej úrovni.
V problematike eutanázie sú dôležité aj psychiatrické aspekty. Ak u človeka (ale aj zvierat) náhle zanikne základný pud, pud sebazáchovy, ukončí svoj život vlastnými silami, alebo pomocou inej osoby. V tom okamihu nie je zodpovedný za svoj čin, lebo rozhoduje v psychickom skrate. Preto aj u nás, pokiaľ niekto vykoná pokus samovraždy a prežije, je hospitalizovaný na psychiatrickom oddelení.
Možnosti zneužitia tohto prístupu k ťažko chorému pacientovi môžu mať katastrofálne následky. Pred niekoľkými rokmi na jednom oddelení nemocnice pre chorých vyššieho veku v Rakúsku vykonávala sa viacnásobná aktívna eutanázia ošetrujúcim personálom dokonca bez súhlasu a vedomia chorých. V súčasnom období v Budapešti zo zištných dôvodov, zo súcitu alebo uľahčenia si ťažkej práce ukončovali pacientom život tzv. anjeli smrti. V roku 1933 bol v Mníchove súdený exprezident Nemeckej spoločnosti pre humánne umieranie (DGHS) za nedovolený obchod s kyanidom draselným. V 131 prípadoch odpredal tobolku obsahujúcu spomenutý jed (9000 DM za kus) kandidátom na samovraždu. Známy je tiež prípad Dr. Kevorkiana z USA, ktorý sa dlhodobo zaoberal tzv. plánovanou smrťou. Nevyliečiteľne chorým pacientom ponúkol milosrdnú smrť formou asistovanej samovraždy. Dr. Kevorkian, prezývaný aj Dr. Smrť (Dr. Death), ručil za spoľahlivosť metódy, bol prítomný pri akte plánovanej smrti a umierajúci človek končil svoj život nielen z vlastnej vôle, ale tiež vlastnou rukou. V roku 1999 bol odsúdený na základe videozáznamu, ktorý on sám odovzdal verejnosti, aby vyprovokoval diskusiu s cieľom legalizovať jeho metódu. Vzhľadom na to, že umožnil zomrieť aj pacientom, ktorých choroba bola vážna a dlhodobá, ale postihnutého bezprostredne neohrozovala na živote, boli niektoré jeho rozhodnutia kvalifikované ako vražda. Tento prípad jasne poukazuje na skutočnosť, aké problémové je odlíšenie aktívnej eutanázie od úmyselného zabitia smrteľne chorých.
Lekári a ostatní zdravotní pracovníci sa s problematikou smrti stretávajú profesionálne. Ich pohľad na smrť je ovplyvňovaný celospoločenskými zmenami a stratégiou tzv. “víťaznej medicíny”, ktorá klasifikuje smrť človeka ako prehru a v rámci starostlivosti o chorých sa často pozornosť sústreďuje iba na zlyhávajúci orgán. Vďaka úrovni súčasnej medicíny môžeme udržať pri živote veľa chorých, ktorých pred polstoročím čakala nevyhnutná smrť. Jednostranná orientácia na zápas a víťazný boj s chorobou prináša však aj negatívne sprievodné znaky. Nikto nie je nesmrteľný a po úspešnom predĺžení života nastupuje umieranie, ktoré by sme mali zvládnuť rovnako profesionálne a pripraviť na nevyhnutnú smrť aj laické okolie. V poslednom čase je stále viac medializovaný problém eutanázie, ktorá je najčastejšie chápaná ako milosrdné umieranie na žiadosť nevyliečiteľne chorého pacienta, trpiaceho neznesiteľnými bolesťami.
Počty naivných a horlivých zástancov eutanázie by sa znížili, keby prevládla dostatočná informovanosť o postupoch, ktorými dnes môžeme zabezpečiť chorému dôstojné umieranie a smrť. Patrí k nim predovšetkým účinná liečba bolesti a podstatná symptomatická liečba, duchovná, sociálna a psychologická podpora chorému a rodine. K paliatívnej medicíne nevyhnutne patria rozhovory s umierajúcim a jeho najbližšími príbuznými o prirodzenej fáze ľudského života, umieraní.
V poslednom čase sa objavil v súvislosti s eutanáziou pojem distanázia – život udržiavaný pripojením chorého na prístroje zabraňujúce ukončenie života prirodzeným spôsobom. Tento pojem nepriamo súvisí s eutanáziou, pretože je často veľmi ťažko rozlíšiť hranicu, kedy ešte
pripojenie chorého na umelú ventiláciu život zachraňuje (napr. na oddeleniach ARO), alebo predlžuje jeho utrpenie, ktoré nakoniec končí smrťou.
Problematika ukončovania, prípadne nezahájenia postupov orgánovej podpory, predstavuje významnú súčasť všetkých diskusií zameraných na stanovenie rozsahu poskytovanej starostlivosti u chorých s ireverzibilným zlyhaním a porušením integrity orgánových funkcií tzv. “end of life decisions”.
Napriek tomu, že veľká časť lekárov pracujúcich na oddeleniach ARO a jednotkách intenzívnej starostlivosti už pripúšťa a v určitej miere aj realizuje obmedzenie existujúcej liečby za okolností, keď stav chorého je jednoznačne nepriaznivý a bez možnosti jeho ďalšieho ovplyvnenia, líši sa na mnohých pracoviskách spôsob realizácie a formálna stránka ukončenia postupov orgánovej podpory. Spoločným rysom vo väčšine prípadov je zachovanie ventilačnej podpory, ktorej ukončenie, resp. nezahájenie je podľa mnohých lekárov postupom hraničiacim s eutanáziou, a teda nelegálne.
Ukončovanie ventilačnej podpory-terminálne odpojovanie od ventilátora-terminal weaning ako súčasť komplexnej starostlivosti o chorých s ireverzibilnou poruchou orgánových funkcií má na oddeleniach ARO a jednotkách IS stúpajúci výskyt. Ide o stupňovité znižovanie ventilačnej podpory rôzneho rozsahu a rôznej rýchlosti. V súvislosti s pojmom “terminal weaning” uvádzajú sa v literatúre dva odlišné postupy: terminálne odpojovanie, t. j. stupňovité znižovanie ventilačnej podpory pri ponechaní rateficiálneho zaistenia dýchacích ciest, a tzv. termálna extubácia, ktorá je mnohými autormi považovaná za extrémnu podobu ukončenia umelej pľúcnej ventilácie.
Po viac ako 30 rokov vývoja intenzívnej starostlivosti na ARO a OIC, osvojil si tento odbor morálne a etické stanoviská, i keď nie celkom bez tlaku verejnej mienky a diskusií. Špeciálne komisie jednali napr. o mozgovej smrti, terminálnej starostlivosti, o etike predchádzajúcej liečbe podporujúcej život v kritickom stave choroby, o odmietnutí alebo prerušení mechanickej ventilácie a v mnohých lekárskych spoločnostiach sa vyhotovili rôzne smernice a odporúčania.
Diskusie o ukončení umelej pľúcnej ventilácie nedajú sa v žiadnom prípade oddeliť od úvah prípadného obmedzenia alebo prerušenia ostatných postupov orgánovej podpory (napr. vysadenie katecholamínov, zastavenie eliminačných techník a pod.). Z medicínskeho hľadiska indikácia prerušenia umelej pľúcnej ventilácie sa týka chorých, ktorých stav možno označiť za terminálny a ireverzibilný, kde nie je možné zdravotný stav ovplyvniť dostupnými terapeutickými postupmi a kde ďalšie pokračovanie podpory orgánových funkcií ukazuje sa byť neodôvodnené, neúčelné, márne a teda neindikované.
Campbell a spol. v práci “Terminal weaning from mechanical ventilation” uvádza tieto indikácie pre ukončenie ventilačnej podpory: žiadosť chorého, schopného plného rozhodovania po jeho kompletnej informácii o jeho zdravotnom stave a prognózy choroby, ireverzibilné stavy ochorenia, kde sa ukazuje pokračovanie ďalšej liečby ako márne a neodôvodnené a ukončenie utrpenia chorého. Podľa Černého a spol. (Etické a právne aspekty “kategorizácie chorých v intenzívnej starostlivosti” r. 2000), každú indikáciu ukončenia ventilačnej podpory mala by predchádzať vždy úvaha vyjadrujúca ciele umelej pľúcnej ventilácie v danej klinickej situácii a umiestnenie týchto cieľov do celkového zhodnotenia stavu a jeho prognózy, vzhľadom na ireverzibilitu orgánovej dysfunkcie, stupeň narušenia integrity organizmu a reálnu možnosť obnovenia prijateľnej kvality života. Podľa Faber-Langendoena (The clinical manegement of dying patients receiving mechanical ventilation – 1994) v úvahe o indikácii ukončenia ventilačnej podpory treba si vždy uvedomiť, aký zmysel má ventilačná podpora u chorých v terminálnom štádiu ich ochorenia, t. j. nejde o výmenu dýchacích plynov, ale o odstránenie pocitu dychovej
tiesne, elimináciu stresu a zníženie dychovej námahy.
Podľa Černého nedeliteľnou súčasťou úvah nad indikáciou ukončenia ventilačnej podpory je v každom prípade rešpektovanie základných etických princípov v medicíne, akým je princíp autonómie, t. j. rešpektovanie práva chorého v situáciách, keď je schopný takéhoto rozhodovania. Takýchto chorých je však v bežnej klinickej praxi veľmi málo. Prevažujú chorí, ktorí z rôznych dôvodov (bezvedomie, poranenie CNS) nemôžu vyjadriť svoje prianie, a celé rozhodovanie, vrátane práva zodpovednosti, padá na ošetrujúceho lekára. Ani postoje najbližších príbuzných a ich rozhodnutia nie sú pre lekára záväzné. Získanie súhlasného postoja rodiny s navrhovaným postupom je však v týchto situáciách vždy veľmi žiadúce a má výrazný vplyv na spokojnosť príbuzných s poskytovanou zdravotnou starostlivosťou aj v prípadoch nepriaznivého klinického výsledku. Princíp konať vždy v záujme a na prospech chorého vyjadruje základné črty celej medicíny, t. j. ochrana života, obnovenie zdravia, odstraňovanie útrap a bolesti a obnovenie alebo napravenie poškodených orgánových funkcií. U chorých v terminálnom štádiu nezvratného orgánového zlyhania zameriava sa pozornosť a terapeutické úsilie na odstránenie bolesti a útrap, a nie na postupy, ktoré už nemôžu obnoviť ireverzibilné porušené životné funkcie. Princíp “nihil nocet” – nikdy chorého nepoškodiť – znamená v praxi vyhýbať sa každému postupu, ktorý by mohol mať negatívny dopad na chorého a keď prípadný nežiaduci účinok alebo riziko pre chorého nie je vyvážený prínosom zvolenej metódy či postupu. Postupy, ktoré nemôžu zmeniť alebo ovplyvniť nepriaznivú prognózu a neslúžia na odstránenie bolesti alebo diskomfortu, nie sú z tohto pohľadu v záujme chorého a nemali by sa indikovať. Pokračovanie v postupoch orgánovej podpory, vrátane podpory ventilácie u chorých s ireverzibilnou orgánovou disfunkciou, je v rozpore s týmto etickým princípom.
Veľmi dôležité sú aj právne aspekty ukončenia ventilačnej podpory. Vo vzťahu k nim
najvýznamnejšie články sú 6, odstavec 1 a 2 a článok 31 Listiny základných ľudských práv a slobôd. Pre oblasť poskytovania starostlivosti o kriticky chorých je významný najmä odstavec 2 – nikto nesmie byť zbavený života. U nás nie je povolená eutanázia v žiadnej forme. V tejto súvislosti najčastejšie sa diskutuje o právnej zodpovednosti lekára u tých chorých v určitej fáze choroby (nepriaznivý vývoj choroby, presvedčivé znaky ireverzibilného stavu a beznádejná prognóza), keď sa nepokračuje v liečbe, prípadne táto liečba sa vôbec nezaháji, pričom sa poskytuje celá ostatná starostlivosť, nutná na zabezpečenie dôstojného umierania, bez zbytočných útrap pre chorého.
Aby vznikol problém právnej zodpovednosti, musí prísť k týmto skutočnostiam: 1. Konanie alebo opomenutie, ktoré je protiprávne, t. j. zdravotnícky pracovník koná v rozpore s povinnosťou poskytovať účelnú a hodnotnú zdravotnú starostlivosť. 2. Konanie vyvoláva škodlivý následok. 3. Existuje príčinná súvislosť medzi protiprávnym konaním a škodlivým následkom. 4. Zavinenie – úmysel alebo nedbalosť. Pokiaľ tieto predpoklady nie sú splnené, nie sú dané ani podmienky na právnu zodpovednosť. Smrť v kontexte ireverzibilných stavov v intenzívnej starostlivosti, nemôže sa chápať ako škodlivý následok ukončenia postupov orgánovej podpory, ale ako neodvratný následok prebiehajúcej choroby, ktorý sa nedá zvrátiť žiadnym liečebným postupom.

Literatúra:
1.World Medical Assotiation Declaration of Helsinki: Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, Adopted by the 18th WMA General Assembly, Helsinky, Finland, June 1964, amendid Tokyo, Japan, October 1975, Venice, Italy, October 1983, Hong Kong, September 1989, Somerset West, Republic of South Africa, October 1996 and Edinburg.
Scotland, October 2000. 2. Counsil of Europe: Convention for the protection of human rights and
dignity od human being with regard to the aplication of biology and medicine. Oviedo, 4. IV. 1997. European Treaty Series, No 164. 3. Virsík, K., Krištúfek, P.: Eutanázia. Respiro, 3, 2001, č. 2, s. 31-32. 4. Haškovcová, H.: Thanatologie, Galen, Praha, 2000, 191 s. 5. Hach, P.: Eutanazie. Prakt. Lél., 80, 2000, č. 4, s. 222-226. 6. Liese, P.: Eine falsche Antwort auf berechtigte Sorgen. Salzkörner, 7, 2001, č. 1, s. 2-3. 7. Campbell, ML, Carlson, RW.: Terminal weaning from mechanical ventilation ethical and practical consederations for patient management. Chest, 108, 1994, č. 3, s. 880-887. 8. Evidence-Based Guidelines for Weaning ane Discontinuing Ventilatory Support. A Collective Tasc Force Facilitated by the American College of Chest Physicians, the American Association for Respiratory Care, and the American College of Critical Care Medicine. Respiratory Care, 47, 2002, č. 1, s. 69-90. 9. List, W. F: Ethik in der Intensivmedicin.Anaaesthesist, 46, 1997, s. 221-266. 10. Mohr, M.: Ethische Konflikte während der Anästesie. Anesthesist, 46, 1997, s.267-274. 11. Stolínová, J., Mach, J.: Právni odpovědnost v medicíne, Galen Praha 1998.